“La única forma de avanzar es acelerar el ritmo de las intervenciones”

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Pedro Alonso acababa de salir de la Facultad de Medicina cuando visitó África por primera vez, una experiencia que cambiaría su vida para siempre. “Me di cuenta de que la malaria es un problema sanitario masivo y una enfermedad desatendida en algunas partes del mundo”, recuerda. “Tres de cada cuatro pacientes padecían malaria y esa era una realidad muy dura para un médico joven. De modo que se convirtió en mi fuerza impulsora”. Desde entonces, este madrileño ha pasado tres décadas viajando a África, dirigiendo trabajos de investigación en Gambia, Tanzanía y Mozambique, donde ha vivido durante largos períodos de su vida con su esposa y cinco hijos, algunos de los cuales, como él mismo, han contraído la enfermedad. Hace seis meses fue nombrado Director del Programa Mundial sobre Malaria de la OMS en Ginebra. Esta semana respondió a nuestras preguntas y se refirió a los desafíos especiales relacionados con esta enfermedad.

¿Dónde nos encontramos hoy en la lucha contra la malaria?

En los últimos 10 años se han conseguido extraordinarios progresos. La tasa de mortalidad ha descendido un 30%, la transmisión de la malaria ha caído también al menos un 30% y, en total, se han salvado 4 millones de vidas. Se ha registrado una creciente cobertura de las intervenciones básicas en malaria por parte de la OMS, incluidos mosquiteros tratados con insecticida, métodos de diagnóstico y acceso al tratamiento con terapia combinada con artemisinina de una manera nunca vista antes, como consecuencia del incremento en el financiamiento. Pero el vaso está medio vacío. En la actualidad, el 50% de los hogares que deberían estar cubiertos no cuentan con mosquiteros tratados con insecticida de larga duración, aún hay 60 millones de casos de malaria que no son diagnosticados y tratados y 15 millones de mujeres embarazadas no reciben todavía el IPTp (tratamiento preventivo intermitente de la malaria durante el embarazo). Esta enorme agenda inconclusa significa que seguimos teniendo 600.000 muertes por año y alrededor de 2 millones de casos anuales, y la transmisión de la enfermedad se sigue produciendo en 97 países.

¿Cuál es la estrategia prevista para los próximos años?

La Estrategia Técnica Mundial de la OMS pretende presentar una nueva visión. Tiene objetivos, metas e hitos desde 2016 hasta 2030. En 2030 deberíamos haber reducido las tasas de mortalidad y morbilidad en al menos un 90% y eliminado la malaria de otros 35 países. No se trata de objetivos a los que se aspira, sino de objetivos y metas que pueden alcanzarse con las herramientas que hoy tenemos a nuestra disposición. Si ampliamos las iniciativas, si somos eficaces en las actividades de control y si somos agresivos en nuestras acciones para la eliminación de la enfermedad realmente podemos conseguirlo. Personalmente creo que se trata de objetivos conservadores porque disponemos de un conjunto muy activo de nuevos productos, nuevos medicamentos, nuevos métodos de diagnóstico, vacunas potencialmente nuevas y nuevos ingredientes activos para ser utilizados como insecticidas que podrían transformar la lucha contra la malaria en el futuro. 

¿Cuáles son los pilares principales de esta estrategia?

Un incremento orientado a la cobertura universal de las intervenciones básicas contra la malaria, tales como mosquiteros, diagnóstico y tratamiento y el reconocimiento de que no existe una solución única. Por lo tanto, hay que ser más eficaces con respecto al control y la eliminación de la malaria. Nuestro segundo pilar es cómo podemos realmente acelerar estas intervenciones y ser innovadores, ya sea con nuevas herramientas o nuevas estrategias que puedan ayudarnos efectivamente a cambiar las condiciones existentes y avanzar más rápido hacia un escenario de erradicación de la enfermedad. Los enfoques como la administración masiva de medicamentos, la detección y el tratamiento focalizados constituyen el tipo de estrategias que podrían ayudarnos a conseguirlo. El tercer pilar es convertir la vigilancia en intervención. La vigilancia ha sido el elemento olvidado más importante. Gran parte de nuestro trabajo depende enormemente de modelos matemáticos. Creo que en los próximos años debemos centrarnos en disponer de datos reales, a fin de que los países utilicen principalmente esa información para adaptar sus propios programas y ofrecer respuestas adecuadas. Tendrá un efecto multiplicador y permitirá que la OMS y otros organismos hagan seguimiento de los avances concretos basándose en datos reales más que en los modelos. Otro de los pilares es disponer de un entorno favorable desde una perspectiva financiera y reguladora.

¿Cuáles considera usted que son los principales desafíos?

Existe una gran brecha de financiamiento. Tenemos las herramientas pero necesitamos el financiamiento. Solo disponemos entre el 50% y el 60% de lo que se necesita para alcanzar los objetivos mundiales relativos a control y eliminación. La siguiente oleada de recursos deberá proceder de los propios países dado que el financiamiento procedente de donantes externos puede estacarse o no incrementarse. Países como India, Brasil o China deberán pagar para eliminar su propia malaria. Nadie más lo hará. Si no continuamos invirtiendo y ampliando las intervenciones no podremos cumplir con la agenda prevista. Podemos predecir lo que sucederá porque ya ha ocurrido en el pasado: la malaria resurgirá. El modelo nos dice que si ahora contamos con un 50% de cobertura y nos quedamos aquí, nuestros números empeorarán. Esto es como montar en bicicleta. Tienes que pedalear incluso más rápido para permanecer donde estamos. En muchos sentidos nos encontramos en una carrera y la única manera de avanzar es pedalear más rápido. La resistencia a los medicamentos y, posiblemente más importante, la resistencia a los insecticidas también son desafíos importantes. Es necesario asimismo que nos aseguremos de que la innovación y la investigación continúen apuntalando los avances. Esa es una de las lecciones de la primera campaña de erradicación que se llevó a cabo a fines de la década de 1950 y principios de los años 60 cuando prácticamente se abandonó la investigación porque se suponía que ya disponíamos de todas las herramientas y los conocimientos que necesitábamos y sólo teníamos que acabar el trabajo.

Dado que los recursos son limitados, ¿dónde debería centrar sus esfuerzos la comunidad de la malaria? ¿En salvar vidas en las zonas más castigadas por la enfermedad o en reducir el mapa de la malaria?

Creo que se trata a menudo de una falsa dicotomía. La prioridad número uno es acudir a los lugares más castigados por la enfermedad, donde se registran las mayores tasas de mortalidad y morbilidad, y abordar la agenda inconclusa. Es el mandato ético fundamental. Nuestras mayores inversiones deben orientarse hacia donde se registra la mayor carga de la enfermedad. Reducir el mapa es una bonita imagen sobre cómo se producirán finalmente la eliminación y la erradicación, pero no sabemos si es así cómo funcionarán las cosas. Si hoy salvas vidas, reducirás la transmisión y, por lo tanto, acelerarás la eliminación de la enfermedad. Habiendo dicho eso, existe también la necesidad de que el Fondo Mundial y otras fuentes de financiamiento clave presten especial atención a algunas áreas de eliminación, donde observando estrictamente la carga de la enfermedad uno podría no llevar a cabo esa clase de inversiones, pero estas áreas representan casos especiales. Un ejemplo es la subregión del Gran Mekong, donde la amenaza de la resistencia a múltiples fármacos extendiéndose con el tiempo a otras partes del mundo incluida África es un ejemplo ilustrativo.

¿Qué tipo de intervenciones apoya usted en la lucha contra la malaria?

La mayor parte de los logros conseguidos durante la última década es el resultado del control de vectores, de modo que los mosquiteros son probablemente responsables de más del 60% de los avances obtenidos. Esa es nuestra herramienta clave para la prevención. En cuanto a una mayor contribución a la reducción de la morbilidad y especialmente de la mortalidad, el acceso a una adecuada gestión de los casos, al diagnóstico y al tratamiento es muy importante. Tendemos a caer en falsas dicotomías en la cuestión de priorización secuencial, o de dónde deberíamos comenzar a invertir primero. Se trata de llevar nuestras herramientas de prevención a las áreas afectadas, nuestros sistemas de control de vectores y luego ampliar la gestión de casos, el diagnóstico y el tratamiento. Si podemos llegar a un 90% de cobertura, eso nos situará muy cerca de nuestro objetivo de conseguir un mundo libre de malaria.

¿Qué gravedad reviste el desafío de la resistencia?

Nos tomamos muy seriamente la resistencia a los fármacos. Sucede con cada medicamento o antibiótico que empleas. Lo que realmente nos preocupa en este momento es que en la subregión del Gran Mekong estamos empezando a ver casos de resistencia a los fármacos asociados que utilizamos con la artemisinina, de modo que podemos hablar de resistencia a múltiples fármacos, en lugar de resistencia a la artemisinina. Es probable que nadie haya muerto aún a causa de la resistencia a la artemisinina. Lo que estamos viendo es una eliminación retrasada. Lo que realmente comenzará a matar a la gente será la resistencia a ambos elementos. Es basándonos en esa amenaza y en el riesgo que representa para el resto del mundo que nuestros principales órganos asesores han sugerido que la contención no es una opción sino que deberíamos buscar la eliminación de la enfermedad. Estamos terminando de elaborar una estrategia regional para la eliminación de la malaria en la subregión del Gran Mekong. En esa parte del mundo la única estrategia sostenible consiste en la eliminación del falciparum. Esa opción incluirá con toda probabilidad la administración masiva de medicamentos como una de las estrategias a aplicar.

¿Qué importancia tienen los sistemas de salud resistentes?  

Tienen una importancia fundamental. A veces nos encontramos ante estas falsas dicotomías, como programas verticales versus programas horizontales. Un amigo mío dice que no es horizontal o vertical, es diagonal. La verdad es que no importa de qué programa estemos hablando si funciona en un sistema de salud. En el caso de la malaria, el acceso a un sistema de salud eficiente es esencial para el éxito.

¿Cómo ve la evolución de la asociación con el Fondo Mundial?

La asociación con el Fondo Mundial es quizás la más estratégica para nosotros. Existe un reconocimiento de que si trabajamos juntos y alineamos nuestra actividad más firmemente podemos de verdad conseguir repercusión y apoyar a los países. En mi caso voy a trabajar incluso más estrechamente con el Fondo Mundial en los próximos años y asegurarme de que la OMS responde a sus necesidades para trabajar en los países necesitados.

¿Qué papel desempeñará la vacuna de la malaria RTS,S en la lucha contra la enfermedad?

Esta vacuna es la historia de un enorme éxito. Hace diez años aún había escepticismo sobre si era factible una vacuna contra la malaria. Es un hecho que demuestra también que cuando reúnes a grandes farmacéuticas, grupos académicos, centros de investigación en África y la visión y el apoyo filantrópicos, puedes enfrentarte a uno de los problemas biológicos y médicos más complejos. Se trata de un gran paso adelante aunque no es una varita mágica. Pero podemos afirmar con seguridad que se trata de una vacuna de la malaria de primera generación, lo que también significa que puede ser una excelente plataforma. Este no es el final de la investigación. En muchos sentidos es el comienzo de la continuación de la investigación. Esperamos que en un futuro no muy lejano podamos disponer de una vacuna con 80% ó 90% de protección que se convierta realmente en un importante elemento que cambie las reglas del juego.